 | ||||||||
|  | |||||||
Акт о страховом случае *
Акт о страховом случае АКТ No._______ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ Составлен _________________________ _________________________ (число, месяц, год) (указать, кем составлен) Страховой организации ______________________________ при участии (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество страхователя. совершеннолетнего члена ______________________________, проживающего по адресу: _____________ его семьи, доверенного лица) лица, виновного в причиненном ущербе, или его представителя _________ _______________________________________________________, а также двух (наименование организации, адрес, фамилия, имя, отчество) приглашенных лиц, присутствующих при осмотре поврежденного средства транспорта: 1. _____________________________, 2. ___________________________, (фамилия, имя, отчество) (фамилия, имя, отчество) проживающего ___________________ проживающего __________________ (адрес) (адрес) ________________________________ _______________________________ на основании заявления ______________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество страхователя, _______________________________ члена семьи, доверенного лица) от _________________ _________________ 19__ г. (число) (месяц) На основании документов установлено: II. Средство транспорта __________________ _____________________ (вид) (марка, модель) год выпуска _________, государственный номерной знак ___________, технический паспорт серии ___________ No._________, выдан "___"_________ 19__ г., кузов No.__________, двигатель No.__________, пробег ____________ км, страховое свидетельство серии __________ No.________, процент износа по договору страхования _____________ %, повреждено (похищено) в результате __________________________________ (указать страховое событие) на _________________________________ в __________ час __________ мин. (место повреждения или похищения) ________________ ________________ 19__ г. (день) (месяц) Средством транспорта управлял _________________________________, (фамилия, имя, отчество) являющийся _________________________________________________________. (собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.д.) Удостоверение на право управления ______________________________ (каким видом транспорта, ___________________ выдано _________________ "___"___________ 19__ г. категория) (кем) серия ___________ номер __________. Доверенность на право управления (распоряжения) от "___"__________ 19__ г. выдана ______________ No. по реестру ________ (кем) сроком на ___________________. (срок доверенности) О страховом случае заявлено ___________________________________. (указать, когда и куда) II. Сведения о повреждении средства транспорта +-------------------------------------------------------------------+ ¦ No.¦Наимено- ¦Степень, ха- ¦Вид требуе- ¦Единица ¦ Количество ¦ ¦ п/п¦вание и ¦рактер и пло- ¦мого ремонта¦измере- ¦ ¦ ¦ ¦модель ¦щадь повреж- ¦(окраска или¦ния (шт.,¦ ¦ ¦ ¦уничтожен- ¦дения частей,¦замена) ¦кв.м, м ¦ ¦ ¦ ¦ных, пов- ¦деталей и при-¦ ¦и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦режденных ¦надлежностей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и похищен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных частей,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деталей, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦принадлеж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ностей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------+--------------+------------+---------+------------¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +-------------------------------------------------------------------+ Наименование и объем работ по спасанию, приведению в порядок и транспортировке до ближайшего ремонтного пункта _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ III. Сведения об остатках и их стоимости +-------------------------------------------------------------------- ¦ No.¦ Наименование ¦Количество, ¦Вид требуемого¦ Стоимость ¦ ¦ п/п¦остатков, год-¦шт. ¦ремонта для ¦единицы в новом¦ ¦ ¦ных для даль-¦ ¦приведения в ¦состоянии ¦ ¦ ¦нейшего исполь-¦ ¦пригодное сос-¦ ¦ ¦ ¦зования, и ра-¦ ¦тояние ¦ ¦ ¦ ¦бот по приведе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нию их в поря-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦док ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------------+-------------+--------------+---------------+-- ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +-------------------------------------------------------------------- +-------------------------------------------------------------------+ ¦Стоимость всех¦Стоимость всех ¦Расходы на ремонт¦Стоимость остат-¦ ¦остатков ¦остатков с учетом¦поврежденных ¦ков за вычетом ¦ ¦(гр.3 х гр.5) ¦износа ¦съемных деталей ¦расходов на ре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦монт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(гр.7 No. гр.8) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------+-----------------+----------------¦ ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +-------------------------------------------------------------------+ И т о г о стоимость остатков _______________________. Печать страховой организации ______________________________________ (указать должность) страховой организации ______________________________________ (подпись) Страхователь _________________________ (подпись) Лицо, виновное в причинении ущерба, или его представитель ______________________________________ (подпись) Приглашенные лица: 1. ___________________________________ (подпись) 2. ___________________________________ (подпись) IV. Исчисление суммы ущерба +-------------------------------------------------------------------- ¦Стоимость средства транспорта¦Стоимость ¦Дополнительные расходы ¦ ¦ ¦ремонта по¦ ¦ ¦ ¦смете с ¦ ¦ ¦ ¦учетом % ¦ ¦ ¦ ¦износа на ¦ ¦ ¦ ¦запасные ¦ ¦ ¦ ¦части ¦ ¦ +-----------------------------+----------+-------------------------+- ¦В новом ¦процент ¦стоимость¦ ¦на транс-¦на изго-¦прочие¦ ¦состоя- ¦износа на¦с учетом ¦ ¦портиров-¦товление¦ ¦ ¦нии, ис- ¦день за- ¦износа ¦ ¦ку ¦фотогра-¦ ¦ ¦ходя из ¦ключения ¦ ¦ ¦ ¦фий ¦ ¦ ¦государ- ¦договора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦розничных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---------+---------+----------+---------+--------+------+- ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +-------------------------------------------------------------------- +-------------------------------------------------------------------+ ¦ Стоимость остатков с учетом ¦ Сумма ущерба при уничтожении: ¦ ¦расходов на ремонт (итог гр.9 ¦ гр.3+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8; ¦ ¦ III раздела) ¦ при повреждении: ¦ ¦ ¦ гр.4+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8; ¦ ¦ ¦ при похищении: гр.3 ¦ +---------------------------------+---------------------------------¦ ¦ 8 ¦ 9 ¦ +-------------------------------------------------------------------+ И т о г о ______________________________________ Документ из ведомства: гидрометеослужбы, пожарного надзора, милиции следственных или судебных органов __________________________. Запрошен _______________________________________ 19__ г. (день, месяц) Получен ________________________________________ 19__ г. (день, месяц) V. Расчет страхового возмещения Страховые суммы по средству транспорта ________________________. Сумма ущерба по средству транспорта (гр.9 табл. IV) ___________. Сумма страхового возмещения (равна сумме ущерба, но не выше соответствующей страховой суммы): по средству транспорта ________________________________________. по страхованию жизни страхователя ___________________ и водителя _____________________. Общая сумма выплаты: __________________________________________. Расчет составил: _________________________ страховой организации (должность) _____________________. (фамилия, инициалы) "___"__________ 19__ г. Подпись Заявление получено Код документа "___"___________ 19__ г. и зарегистрировано в журнале ____________________ (подпись лица, ______________________________ зарегистрировавшего заявление) В страховую организацию __________________ от страхователя ( члена его семьи или доверенного лица) _______________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего ____________________________. (адрес) Представленные на сайте формы и тексты договоров - всего лишь образцы и их можно использовать, дорабатывая для каждого конкретного случая. Уважаемые посетители! Группа юридических компаний «Лекс» специализируется в договорном законодательстве и предлагает Вам свои услуги по разработке договора. Юридическую услугу по составлению договора Вы можете заказать одним из следующих способов:
К списку материалов Оперативная связь со специалистами |
|
| 119017, г. Москва, ул. Большая Ордынка, 40, стр.4 эл. почта: отправить сообщение |
625003, г. Тюмень, ул. Р. Люксембург, 12Б эл. почта: отправить сообщение |
||